※ながさき女性医師の会へ
入会を希望します。 |
※入会年月日： 年 月 日（ ） |
| ふりがな |
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生年月日 |
年 月 日生 |
| 氏 名 |
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希望する
会員種別 |
□正会員 □賛助会員 |
住 所
（自宅） |
〒 ー
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ＴＥＬ
（ ） − |
ＦＡＸ
（ ） − |
・所属（医療）機関または勤務先
・名称：
・所在地：〒 ー
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ＴＥＬ
（ ） − |
ＦＡＸ
（ ） − |
| 連絡先 |
該当するものの□をチェックして下さい。
□現住所（自宅） □勤務先 □e-mail
□その他 〒 ー 住所：
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| 卒業大学 |
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卒業年度 |
西暦 年
・ （昭和・平成 年） |
専門分野
（専攻） |
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所属医局 |
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転任・転居した場合の連絡先・郵送先：該当するものの○をチェックして下さい。
○所属医局 ○上記勤務先 ○その他（ご実家など）
住所 ：〒 ー
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ＴＥＬ
（ ） − |
ＦＡＸ
（ ） − |
e-mail
address
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・自宅: @
・勤務先: @
・その他（ ）: @
|
●FAX送信先：095-849-7069
長崎大学医歯薬大学院公衆衛生教室内）ながさき女性医師の会事務局 安部恵代先生
※会の活動などにご希望があれば、お書き下さい。今後の参考にさせて頂きます。 |